再谈微创手术治疗子宫肌瘤

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　　微创治疗的范畴，必须旗帜鲜明的区分“微创”治疗与“微径（入路）”治疗两个概念，实际上“微创”与“微径”有相当大的差别，理性的微创治疗，本身要求须符合以下条件：1、容易上手，最适当的治疗方式；2.容易学习，具备小的侵袭性；3.有更好的治疗结果；4.最好的器官功能保留效果。本 　　子宫肌瘤是妇科常见的手术，保留子宫的子宫肌瘤剔除是年轻及生育期妇女的强烈要求，微创治疗子宫肌瘤的观念已被妇科医生及病人所喜爱，但对临床上有子宫手术史需保留子宫的多发性子宫肌瘤患者，选择一种临床上可行的微创的保留子宫的手术方式，是临床医生研究的方向。临床上保留子宫治疗子宫肌瘤的方式有：开腹、腹腔镜、阴式、射频聚焦、射频消融、介入栓塞等。子宫肌瘤切除的三大手术途径中，腹腔镜和阴式是微创的手术途径，两种方法各有优、缺点。对于有子宫手术史的子宫肌瘤的病人，选择两者结合的方式——腹腔镜辅助的阴式子宫肌瘤剔除术（LAVM），施行子宫肌瘤剔除，不失为明智之举，各取两者优点，摒除其两者的不足，可取得理想的手术效果。

二、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术

　　随着腔镜器械及腔镜技术的发展，腹腔镜下子宫肌瘤剔除是妇科医生选择的重要途径，具有微小创口、易于观察盆腔情况、腹腔粘连易于分离、缝合后易于观察切口的出血、腹腔清洗较完善等优点。但亦存在着不可回避的缺点，有些缺点是现有的技术和条件难以克服的，如：需要高质量的腹腔镜的仪器及电凝等设备，腹腔镜下缝合的困难及缺陷（不易达到开放式手术缝合的致密、牢固，缝合后子宫不容易充分成型），再孕子宫切口的破裂发生率高于开放式手术，子宫肌瘤粉碎存在着生长活跃的子宫肌瘤及肉瘤播散的风险（FDA已对子宫肌瘤粉碎器发出警告），对多发性子宫肌瘤不易充分剔除，对特殊部位如宫颈肌瘤不易操作等。

三、阴式子宫肌瘤剔除

　　阴式子宫肌瘤剔除亦为子宫肌瘤剔除的微创术式，阴式子宫肌瘤剔除的方法已做过论述，详见本 　　腹腔镜及阴式肌瘤剔除两者各有优缺点，对临床上遇到的有些子宫肌瘤病人，如综合两者优势，施行腹腔镜辅助的阴式子宫肌瘤剔除（LAVM），可收到事半功倍、各取所长、避短就长之效。

典型病例分享：

　　病人主要特点：患者刘××，女，35岁，该患者于年行剖腹产同时行子宫肌瘤剔除术，年再次开腹行子宫肌瘤剔除术，3年前查体，发现多发性子宫肌瘤，于年6月入院，查体：子宫如4+月妊娠大小，宫体前壁及后壁可触及多个肌瘤突起。B超：子宫前倾，体积增大，宫壁回声不均匀，见多个低回声结节，大者位于宫底，6.0×5.3cm，部分外突，宫颈见三个低回声结节，大者约为3.4×2.4cm，右卵巢内见4.9×3.2cm的包块，回声不均，丝状回声，提示：多发性子宫肌瘤、宫颈肌瘤、右侧卵巢囊肿。

　　病人住院后强烈要求保留子宫，微创手术治疗子宫肌瘤。

　　此病人有两次子宫手术史，且有一次开腹子宫肌瘤剔除史。

实行微创手术的治疗经过：

　　手术方案：腹腔镜辅助阴式子宫肌瘤剔除（LAVM）

病人取截石位，腹腔镜进入后见盆腔子宫表面大网膜及肠管与子宫广泛粘连，宫体表面有多个肌瘤突起，腹腔镜分离粘连的大网膜和肠管后，再施行阴式子宫肌瘤剔除，剔除16枚肌瘤，大者如鹅卵，小者如豆粒，大小不等，术后病人5天出院。

从该病例中经验如下：

　　对于具有子宫手术史的多发性子宫肌瘤的病人，可利用腹腔镜及阴式子宫肌瘤剔除的优势施行子宫肌瘤的剔除，这样可综合两者的优势，既达到微创治疗的目的，又能摒除两者的缺点，从而降低手术的风险，是临床上可行的手术途径。

　　微创是医学的发展趋势，施行微创手术是病人的选择，也是我们医生努力的方向，对于子宫肌瘤剔除的病人，即要会腔镜剔瘤的技术，又要有阴式剔瘤的经验，偏执一方，肯定不利于子宫肌瘤的治疗，这样才能满足子宫肌瘤手术病人的需求，对有子宫手术史的多发性子宫肌瘤的病人，选择腹腔镜辅助的阴式子宫肌瘤剔除术（LAVM）不失为良策之举，值得同行借鉴。

★泰安市妇幼保健院贾振香★

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